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门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表
2015-06-04   审核人:

序号

门诊特殊疾病病种

确认病种标准

鉴定医院

年度医疗费用限额

(元)

1

原发性

高血压A

有三级医院确诊为高血压的诊断证明,并提供下列阳性检查报告之一:1.心电图示左室高电压。2.超声心动图检查证实左心室肥厚。3.眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 西安市第四医院、武警陕 西总队医院、长安医院、 西安市第九医院

2400

2

原发性

高血压B

符合高血压A类条件,并提供二級以上医院住院病历(限三年内)复印件,包括下列并发症之一的病历资料:1.脑血管病〈包括脑缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作)。2.心脏疾病(包括心肌梗塞、心绞痛、充血性心力衰竭)。3.高血压肾病;视网膜病变(包括视乳头水肿、出血或渗出)。

3600

3

冠状动脉硬化性心脏病

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件:1.有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现。 2.经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、 冠状动脑造影检查,符合冠心病诊断者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 西安市第四医院、武警陕 西总队医院、长安医院、 西安市第九医院

4200

4

 

 

动脉硬化性脑梗塞

后遗症A

提供二级以上医院住院病历〈限三年内)复印件,并符合下列条件:1.起病缓慢,数小时或1-2天后出现半身瘫痪及意识障碍。2.颅脑CT等检查确定诊断。3.经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 西安市第四医院、武警陕 西总队医院、长安医院、 西安市第九医院

3600

5

 

动脉硬化性脑梗塞

后遗症B

符合A类条件,并有一定程度的意识障碍,语言障碍等神经症状者。

4200

6

 

 

脑栓塞

后遗症A

提供二级以上医院住院病历(限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.起病突然,常出现偏瘫,肢体感觉障,偏盲,失语等典型的临床表现及体征,有不同程 度的意识障碍。2.颅脑CT检查可显示异常与临床体征相符合。3.临床辅助检查发现原发病变。4.经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、 西安市第九医院

3600

7

脑栓塞

后遗症B

符合A类条件,并有一定程度的意识障碍,语言障碍等神经症状者可以确定。

4200

8

 

慢 性

再生障碍性贫 血

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有典型的临床症状。2.常规血象及骨髓化验均提示再生障碍性贫血。3.除外其它疾病。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、西安市第九医院

4200

9

 

 

脑出血

后遗症A

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有高血压病史,突发头痛、发热、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等临床体征和症状。2.辅助检查:眼底或脑脊液检查化验出现异常。CT检查有基 底节、内囊、脑桥出血等表现。3.经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、 西安市第九医院

3600

10

脑出血

后遗症B

符合A类条件,并有一定程度的意识障碍、语言障碍等神经症状者。

4200

11

 

 

糖尿病A

有三级医院的糖尿病诊断证明及明确的糖尿病病史资料,包括:1.多尿、烦渴、多饮、体重减轻或其它符合糖尿病临床表现的资料。2.尿糖、血糖、抗体检查, 胰岛素测定、糖耐量试验、糖化血红蛋白等指标有2种以上迖到糖尿病诊断标准。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 西安市第四医院、武警陕西总队医院、西安市第九医院

3600

12

 

糖尿病B

符合糖尿病A类条件基础上,需提供二级以上医院住院病历(限三年内)复印件,包含糖尿病心血管病、脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等一种或一种以上的并发症资料。

4800

13

 

风湿性

心脏病

提供二级以上医院住院病历〈限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有风湿性心脏病病史。2.近期三个月内检查心功能三级。3.有心电图、X线或超声心动检查报告单。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院

4200


14

 

肝硬化

(失代偿期)

提供二级以上医院三年内住院病历,并符合下列条件者:1.有明确的肝病病史。2.肝功化验检查异常。3.出现腹水症状。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院

4800


15

 

慢性阻塞性肺 病

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有慢性支气管炎、支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张等慢性病史。2.经X线、心电图检查异常、肺功能检查异常。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、长安医院、西安市第九医院

4800


16

 

精神分裂症

1.有明确的精神分裂症病史。2.有精神病专科医院住院病历。3.病情迁延不愈三年以上。

西京医院、省人民医院、 西安市中心医院、西安市精神卫生中心,西安市第九医院

2400


17

 

系统性

红斑狼疮

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有典型的临床表现和病史。2.实验室检查有多项检测异常。3.根据美国风湿病协会1997提出的诊断标准,符合标准者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第五医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、 解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院

3600


18

 

帕金森病

1.典型帕金森病的临床症状。 2.经三级医院确诊,并有二级以上医院住院病历。3.有相关辅助检查协助诊断。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、西安高新医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院

3600


19

 

恶性肿瘤

1.经手术探查及病理检查确诊为恶性肿瘤。2.从确认恶性肿瘤之日起,经门诊、住院治疗后有肿瘤转移复发者。

陕西省肿瘤医院、西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院

3600

20

 

慢 性

肾小球肾炎

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有典型的肾炎病史。2.实验室检查有多项血、尿肾功能检测异常。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、 西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院

3600

21

 

慢性肝炎

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有肝炎病史及相关的临床表现。2.实验室检查异常,符合肝炎诊断标准者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院

3600

22

 

精神疾病(情感障碍、器 质性精神障碍〉

提供二级以上医院住院病历(限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有长期患精神疾病的病史。2.有明确的燥狂三高症。3.有明确的抑郁三低症。4.有明确脑部疾病或外伤所致脑部功能改变病史。5. 相关检查提示脑部有功能改变者。

西京医院、省人民医院、 西安市中心医院、西安市精神卫生中心、省中医医院、西安市第九医院

2400

23

 

类风湿性

关节炎

提供二级以上医院住院病历(限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有类风湿性关节炎病史及相关的临床表现。2. 实验室检查、X线及其他相关检查符合类风湿关节炎诊断标准者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第五医院、西安市第四医院、解放军四五一医院、 武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院

2400

24

 

原发性

心肌病

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有心肌病的相关临床表现。2.心电图、心脏B超、心功能检查、X线及其他相关检查符合心肌病的诊断标准者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院

4800











25

 

癫 痫

提供二级以上医院住院病历〈限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有癫痫反复发作病史。2.根据国际抗癫痫联盟1981、1989年先后提出的瘼痫发作分类标准,符合其标准者。3.脑电图及其他相关检查符合癫痫疾病诊断者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、西安市第四医院、 武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院

2400

26

 

肺源性

心脏病

提供二级以上医院住院病历〈限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有慢性支气管炎(哮喘、扩张〉、重症肺结核、矽肺及其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史。2.心电图、超声心动图、X线、实验室、肺功能等相关检查符合肺心病改变者。

西京医院、唐都医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院

4800

27

 

慢 性

支气管炎

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发病持续3个月以上,并连续2年以上者。2.X线检查异常,根据全国慢性支气管炎临床专业会议制定的标准,符合标准者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第 九医院

3600

28

 

胃、十二 指肠溃疡(伴有并发症〉

提供二级以上医院住院病历〔限三年内)复印件,并符合下列条件者:1.有胃十二指肠溃疡伴有并发症的病史及相关的临床表现。2.内镜检查、X线及其他相关检查符合胃十二指肠溃疡及有并发症的诊断标准者。

西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院

2100

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